Рандомизированное ретроспективное клиническое исследование вопроса выбора между эндодонтической хирургической операцией и немедленной имплантацией.
Статья предназначена для врачей
Гарегин Мовсесян
канд. мед.наук, руководитель учебно-клинического центра
«ФОДЭРИС»
Москва.
Периапикальная эндодонтическая хирургическая операция (ЭХО) заключается в проведении резекции верхушки корня зуба и санации периапикального патологического очага. Показанием к данной операции является подтвержденное поражение костной ткани в области верхушки корня зуба, ранее подвергшегося эндодонтическому лечению, когда эффективность ортоградной ревизии каналов сомнительна или когда такое лечение не может быть проведено. Хирургическое вмешательство направлено на удаление инфицированной части корня и создание условий для надежного апикального запечатывания канала, чтобы предотвратить дальнейшее проникновение бактерий и продуктов их жизнедеятельности из канала в околокорневые ткани.
В первую очередь при планировании ЭХО необходимо учитывать исходную клиническую ситуацию пациента в целом, а не только состояние «причинного» зуба (состояние соседних зубов, зубов-антагонистов), тип будущей ортопедической конструкции. В разных исследованиях эффективность апексэктомии сильно варьируется. Одними из факторов, влияющих на исход данного вида лечения, являются: оперируемый зуб, оперируемый корень (вестибулярный, дистальный, медиальный или небный); качество проведенного ранее ортоградного пломбирования каналов «причинного» зуба; возможность предоперационной ревизии корневого канала; выбор материала, используемого для ретроградного пломбирования корневого канала, а также техника исполнения самой операции. Некоторые врачи исход вмешательства связывают с размером периапикального очага и с оперируемым зубом. При этом больший размер очага и область моляров ассоциируются с меньшей эффективностью лечения.
Эффективность повторного эндодонтического лечения и хирургических периапикальных вмешательств в настоящее время оценивается по общепринятой классификации по Руду (Rud et al.):
- Полное заживление. Окончательное устранение очага рентгенологического разрежения и формирование новой периодонтальной связки, а также отсутствие клинической симптоматики.
- Неполное заживление. Рентгенологическое уменьшение размера исходного очага или сохранение его размеров, но с отсутствием клинической симптоматики, а также наличие признаков, позволяющих предполагать образование рубцовой ткани в области патологического очага.
- Сомнительное заживление. Рентгенологическое уменьшение исходного очага с сохранением более чем двухкратного увеличения периодонтального пространства относительно нормы, но с отсутствием клинической симптоматики.
- Неудовлетворительное заживление. Сохранение или увеличение размера рентгенологического очага или наличие клинической симптоматики периапикального поражения.
Только консервативный подход (ортоградное эндодонтическое лечение) полностью оправдан при отсутствии ранее проведенного эндодонтического лечения и при условии максимального сохранения коронковой части зуба.
Решение о сохранении зуба должно основываться на максимально возможной предсказуемости результатов лечения. Нужно определить критерии оценки зуба с поврежденным периодонтом, и сравнить прогноз зубосохраняющей операции и прогноз немедленной имплантации. По данным Frank и соавт., в случаях нормального заживления и бессимптомного течения после резекции верхушки корня через 10 лет после вмешательства неудачи лечения достигают 43%.
Важно дифференцированно подходить к ЭХО различных типов зубов. Чаще всего плохой прогноз ЭХО наблюдается у многокорневых зубов. Напротив, однокорневые зубы могут иметь лучший долгосрочный прогноз. Успешное предварительное повторное эндодонтическое вмешательство увеличит вероятность долгосрочного сохранения однокорневого зуба после операции.
В связи с этим немедленная дентальная имплантация значительно вытеснила ЭХО, особенно в области премоляров и моляров. Врачи предпочитают удалить зуб и сразу же установить имплантат в лунку удаленного зуба.
Еще Carlsson G. (1967) сообщал, что после удаления зуба в среднем в первые 6 месяцев происходит потеря 23% массы кости и еще 11% в течение последующих двух лет. По данным Ли Сильверштейна (1999) до 25% кости альвеолярного гребня резорбируется в течение первого года после удаления зуба в вестибуло-оральном направлении, а к трем годам – до 30-40%. В результате резорбции размеры альвеолярного гребня шириной 6-8мм после удаления зуба уже через год часто недостаточны для установки имплантата. По прошествии трех лет с момента удаления зуба имплантация в этой области нередко практически бывает невозможной без проведения процедур, направленных на увеличение объема альвеолярного гребня.
По данным клинических наблюдений последних лет установка имплантата с одномоментным удалением зуба (немедленная имплантация) позволяет максимально сохранить как костную ткань, так и слизистую оболочку алвеолярных отростков (Лосев Ф.Ф. и др). Результат этого вида лечения по мнению многих специалистов стабилен во времени с точки зрения функциональных и эстетических параметров, а также с точки зрения сохранности костной ткани, по сравнению с ЭХО. Вне зависимости от системы, можно говорить о более чем 85% долгосрочного успеха имплантации у здоровых пациентов с отсутствием местных (недостаточный объем кости, лучевая терапия и пр.) и общих факторов риска (диабет, нарушение иммунитета и пр.) (Buser et al., 1997, Behneke et al., 2002, Astrand et al., 2004).
Материалы и методы
В исследование включили 183 пациента в возрасте от 24 до 63лет, оперированных в период с 2002 по 2011 гг.. У всех пациентов был собран общемедицинский и стоматологический анамнез, проведено полное клиническое обследование и рентгенологическое исследование.
108 пациентам проведена ЭХО (I группа).
В I группе в 36 случаях ЭХО проводилась в области первых моляров и премоляров. Соответственно в 72 случаях – в области резцов и клыков.
75 пациентам (II группа) проведена имплантация. Всего установили 231 имплантатов. У некоторых пациентов немедленная и отсроченная имплантации совмещались. Соответственно количеству удаленных зубов немедленная имплантация проводилась в 184 случаях из 231. Критериями исключения в подборе пациентов для немедленной имплантации были:
- хронические соматические заболевания;
- значительная резорбция кости в области периапикальных тканей (рентгенологический размер - более 5мм в диаметре);
- значительная резорбция межзубной костной ткани (рентгенологическое расстояние от цементно-эмалевой границы более 4мм);
- высота кости от верхушки корня удаляемого зуба до нижнечелюстного канала, верхнечелюстной и носовой полости менее 2мм;
- неудовлетворительная гигиена полости рта;
- локальный и генерализованный пародонтит средней и тяжелой степени.
Пациентам, которые были исключены из исследования, проводилось удаление зубов с последующей отсроченной имплантацией.
В обеих группах за два дня до операции и последующие 5 дней после операции пациентам назначали амоксиклав (по 375мг 3 раза в день), ротовые ванночки 0,05% раствором хлоргексидина (два раза в день). В течение двух дней после операции назначали НПВС Кетанов по 1 таблетке после еды при болях.
ЭХО проводилась по общепринятой методике. Схема операции в этой статье приводиться не будет. Добавим только, что ретроградное пломбирование при необходимости проводилось с применение материала МТА ProROOT.
Схема операции немедленной имплантации следующая. С помощью периотома и элеваторов максимально атравматично удаляли зуб, после чего в зависимости от качества кости готовили ложе имплантата с помощью фрез и уплотнителей костной ткани. Удалению моляров предшествовало разъединение корней с помощью хирургического шаровидного алмазного бора.
Перед погружением пилотной фрезы на задней (язычной или небной) стенке альвеолы на уровне середины ее высоты шаровидной фрезой намечали точку погружения, для того, чтобы пилотная фреза не отталкивалась в сторону дна лунки. Фрезу необходимо плотно прижимать к задней стенке лунки, иначе она может пойти по направлению лунки, что является ошибкой. Эта ошибка может привести к контакту следующих за пилотной фрез с вестибулярной пластинкой, или даже к перфорации вестибулярной пластинки, что чревато неизбежной ее резорбцией и дальнейшими эстетическими и протетическими проблемами. Эта тактика применима в области всех лунок зубов, кроме лунок нижних первых и вторых моляров. В случае лунок первых моляров имплантат преимущественно устанавливают в область межкорневой перегородки. Допустима установка имплантата в одну из лунок корней этого зуба. В области вторых моляров за счет linea oblique вестибулярная стенка толще, чем язычная. Кроме того очень часто по язычной поверхности челюсти сразу под лункой имеется поднутрение. Если фрезу расположить по язычной стенке лунки, то можно перфорировать кость и проникнуть в поднижнечелюстное пространство, повредив при этом a.lingualis или n.hypoglosus. В лунке нижних вторых моляров фрезу необходимо располагать по вестибулярной стенке, иногда даже с небольшим язычным наклоном, чтобы исключить вышеперечисленные интраоперационные осложнения. Во всех случаях применялись имплантаты Xive (Friadent, Германия).
Автор не рекомендует на сегодняшний день немедленную имплантацию на месте центральных резцов нижней челюсти, когда присутствуют соседние интактные резцы. Последующая ремоделировка кости приводит к оголению имплантата (резорбция кости) и корней соседних зубов. Это происходит из-за тонкой вестибулярной и язычной стенок лунок этих зубов. В этой области лучше выбрать отсроченную имплантацию или другие альтернативные методы протезирования.
Определенные трудности составляет также близость дна верхнечелюстной пазухи. При очень близком расположении дна немедленная имплантация исключалась.
Таким образом, обязательными условиями немедленной имплантации являются:
- атравматичное удаление зуба без повреждения стенок костной альвеолы;
- недопустимый контакт фрезы с вестибулярной пластинкой во время формирования ложа (в области лунки вторых нижних моляров – наоборот);
- недопустимая абсолютная «сухость» лунки зуба. В момент погружения имплантата она должна быть заполнена кровью;
- субмаргинальное расположение имплантата (погружение имплантата на 0,5мм ниже костного края лунки);
- первичная стабилизация имплантата;
- отсутствие контакта пришеечной части имплантата со стенками лунки, особенно с вестибулярной костной стенкой;
- заполнение кровяным сгустком (как минимум) или аутокостью (но не костнопластическим материалом!) образовавшийся промежуток между стенкой лунки и поверхностью имплантата;
- сближение краев мягкой ткани вокруг формирователя десны или временной коронки (немедленная нефункциональная нагрузка).
Результаты
В I группе сроки послеоперационного клинико-рентгенологического обследования составляли 1 месяц, 6 месяцев, 12 месяцев. Во время обследования оценивали состояние мягких тканей вокруг оперированного зуба, состоятельность реставрации, рентгенологическое состояние костной ткани вокруг оперированного корня по Руду.
У всех 108 пациентов в послеоперационном периоде и в срок через 1 месяц раны заживали без осложнений. Рентгенологическая картина соответствовала послеоперационной травме кости, т.е. без видимого уменьшения разрежения костной ткани. При отсутствии реставрации приступали к ее проведению.
Ни в одном случае из 36 оперированных премоляров и моляров через 12 месяцев не наблюдалось окончательного устранения рентгенологического разрежения костной ткани (2-й и 3-й класс по Руду). У 3-х пациентов в сроки от 6 до 12 месяцев произведено удаление первых моляров нижней челюсти с немедленной имплантацией (4-й класс по Руду). В дальнейшем эти пациенты были причислены ко II группе.
В области резцов и клыков (72 случая) только в 27 (37,5%) случаях наблюдалось полное заживление (I класс по Руду). В остальных случаях в заявленные сроки наблюдалось неполное восстановление рентгенологического очага разрежения костной ткани (2-й класс по Руду).
Во II группе из 184 установленных непосредственно после удаления зуба имплантатов один был удален через 1 месяц после имплантации, который был установлен в лунку зуба 25. В остальных случаях все имплантаты были успешно интегрированы с последующим изготовлением ортопедических конструкций, и ни один не был удален за период с 2002 по 2011гг.
Клинический пример №1
Рис. 1. Пациент К. После безуспешного эндодонтического лечения зуба 24 принято решение удалить зуб 24 с немедленной имплантацией, установить имплантат на месте отсутствующего зуба 26. Далее в этом квадранте будет изготовлен мостовидный протез с опорой на имплантаты и одиночная коронка с опорой на зуб 23.
Рис. 2. Рентгенограмма до опереции.
Рис. 3. Этап удаления зуба 24. Разрушение периодонтальных связок периотомом.
Рис. 4. Такая локализация гранулемы на корне удаленного зуба подтверждает правильность выбранного метода лечения, а именно удаления зуба, а не ЭХО.
Рис. 5. Зуб 24 удален. Скелетирована кость для формирования ложа имплантата на месте зуба 26.
Рис. 6. Ложа имплантатов сформированы. Проверка параллельности.
Рис. 7. Имплантаты установленны.
Рис. 8. Сформирован субэпителиальный соединительнотканный трансплантат на ножке и ротирован.
Рис. 9. Субэпителиальный соединительнотканный трансплантат окончательно адаптирован для закрытия раны.
Рис. 10. Промежуток между имплантатом и стенкой лунки заполнен костной стружкой.
Рис. 11. Края раны сведены и соединены узловыми швами.
Рис. 12. Рентгенограмма через 2 месяца после имплантации.
Клинический пример №2
Рис. 13. Пациент В. На следующий день после повторного эндодонтического лечения зуба 24 произошел продольный перелом корня. Изначально планировалось провести ЭХО и сохранить зуб.
Рис. 14. Пациент В. На следующий день после повторного эндодонтического лечения зуба 24 произошел продольный перелом корня. Изначально планировалось провести ЭХО и сохранить зуб.
Рис. 15. Зуб 24 удален. Целостность стенок лунки сохранена.
Рис. 16. Имплантат установлен. Установлен формирователь десны.
Рис. 17. Сформированы 2 микролоскута на ножке. Лоскуты перемещены и сведены швами вокруг формирователя десны.
Рис. 18. Клиническая картина через 4 месяца.
Рис. 19. Клиническая картина через 4 месяца.
Рис. 20. Рентгенограмма перед протезтрованием.
Рис. 21. Установлена металлокерамическая коронка. Наблюдается минимальная усадка мягких тканей вокруг имплантата. Контур десны сохранен.
Клинический пример №3
Рис. 22. Пациент Е. Рентгенограмма зуба 16 до повторного эндодонтического лечения. Наблюдается разрежение костной ткани в области медиально-щечного корня. Планируется ЭХО.
Рис. 23. Рентгенограмма после повторного эндодонтического лечения до операции.
Рис. 24. Клиническая картина до операции после повторного эндодонтического лечения.
Рис. 25. Проведена резекция верхушки медиально-щечного корня. В костной полости видна патологическая ткань.
Рис. 26. Патологическая ткань удалена.
Рис. 27. Произведена подготовка корня к ретроградному пломбированию. Вид через микрохирургическое зеркало.
Рис. 28. Произведено ретроградное пломбирование канала материалом МТА Pro Root. Вид через микрохирургическое зеркало.
Рис. 29. Костная полость заполнена гранулами Bio-oss.
Рис. 30. Лоскут возвращен на место. На рану наложены узловые и обвивные швы.
Рис. 31. Рентгенограмма через 1 месяц после операции перед началом протезирования. Наличие гранул Bio-oss всегда дает ложное представление о степени заживления кости и в последующие периоды наблюдения.
Клинический пример №4
Рис. 32. Пациент С. Зуб 46. Клиническая картина до ЭХО. Планируется резекция верхушки медиального корня и ретроградное пломбирование канала в связи с хроническим деструктивным процессом костной ткани.
Рис. 33. Произведено формирование костного блока по проекции медиального корня.
Рис. 34. Произведено формирование костного блока по проекции медиального корня.
Рис. 35. Произведено формирование костного блока по проекции медиального корня.
Рис. 36. Произведено формирование костного блока по проекции медиального корня.
Рис. 37. Произведено извлечение костного блока и обнажение медиального корня.
Рис. 38. Произведено извлечение костного блока и обнажение медиального корня.
Рис. 39. Произведена резекция верхушки медиального корня
Рис. 40. Произведена резекция верхушки медиального корня
Рис. 41. Произведена подготовка корня к ретроградному пломбированию канала. Вид через микрохирургическое зеркало.
Рис. 42. Произведена подготовка корня к ретроградному пломбированию канала. Вид через микрохирургическое зеркало.
Рис. 43. МТА ProRoot готов к применению.
Рис. 44. Канал запломбирован ретроградно. Вид через микрохирургическое зеркало.
Рис. 45. Костный блок возвращен на место.
Рис. 46. Лоскут возвращен на место.
Рис. 47. Коронка зуба 46 восстановлена вкладкой из керамера через 1 месяц после операции.
Рис. 48. Рентгенограмма через один месяц после операции. Картина соответствует послеоперационной травме кости.
Рис. 49. Рентгенограмма через 12 месяцев после операции. Наблюдается неполное заживление (по Руду).
Клинический пример №5
Рис. 50. Пациент А. Рентгенограмма до операции. Наблюдается разрежение костной ткани в области корней зубов 35,36,37. Планируется удаление старых ортопедических конструкций, повторное эндодонтическое лечение, ЭХО, временное протезирование, повторное окончательное протезирование металлокерамическими коронками.
Рис. 51. Пациент А. Рентгенограмма до операции. Наблюдается разрежение костной ткани в области корней зубов 35,36,37. Планируется удаление старых ортопедических конструкций, повторное эндодонтическое лечение, ЭХО, временное протезирование, повторное окончательное протезирование металлокерамическими коронками.
Рис. 52. Рентгенограмма через 1 месяц после операции перед началом заключительного ортопедического лечения. В костной полости прослеживается тень гранул Bio-oss.
Рис. 53. Рентгенограмма через 5 месяцев после операции и через 3 месяца после протезирования. По-прежнему прослеживается тень гранул Bio-oss, обманчивое улучшение рентгенологической картины. Клинически отмечалось обострение хронического воспалительного процесса в костной ткани. Было принято решение удалить зубы 35,36,37 с дальнейшей отсроченной имплантацией.
Заключение
Таким образом, результаты исследования подтвердили ранее высказанное мнение других авторов о том, что комплекс «имплантат (установленный в лунку зуба сразу после ее удаления) - кость - мягкие ткани - ортопедическая конструкция» стабилен во времени с точки зрения функциональных и эстетических параметров, сохранности костной ткани и слизистой оболочки.
В клинике, где работает автор этой статьи, в отношении зубов с хроническим периапикальным деструктивным процессом костной ткани выработан следующий подход по вопросу выбора между ЭХО и немедленной имплантацией:
- резцы и клыки – при минимальном разрушении коронковой части и отсутствии ранее проведенного эндодонтического лечения проводится только эндодонтическое лечение.
- резцы и клыки – при минимальном разрушении коронковой части, наличии ранее проведенного эндодонтического лечения проводится повторная ревизия каналов с последующей ЭХО.
- резцы и клыки – при максимальном разрушении коронковой части и вне зависимости от наличия или отсутствия ранее проведенного эндодонтического лечения проводится удаление зуба с последующей немедленной имплантацией.
- премоляры и моляры - при минимальном разрушении коронковой части и отсутствии ранее проведенного эндодонтического лечения проводится только эндодонтическое лечение.
- премоляры и моляры – при максимальном разрушении коронковой части и отсутствии ранее проведенного эндодонтического лечения проводится удаление зуба с последующей немедленной имплантацией.
- премоляры и моляры – вне зависимости от разрушения коронковой части и наличии ранее проведенного эндодонтического лечения проводится удаление зуба с последующей немедленной имплантацией.
Проще говоря, автор сузил показания к проведению ЭХО в области моляров и премоляров, дав предпочтение немедленной имплантации. Со временем немедленная имплантация постепенно вытеснила ЭХО в области моляров и премоляров.
Выводы
Преимущества немедленной имплантации:
- Менее травматичная имплантация
- Сокращенные сроки лечения по сравнению с отсроченной имплантацией
- Идеальная позиция имплантата
- Минимальная атрофия кости в отдаленных сроках наблюдения
- Минимальная усадка мягких тканей в отдаленных сроках наблюдения
- Идеальный контур десны в отдаленных сроках наблюдения после завершения протезирования
- Стабильность во времени
Литература
- Альберто Феррара, Карло Галли, Джованни Мауро, Гвидо Мария Макалузо. Немедленнное временное протезирование и немедленная имплантация для замещения одиночных верхних зубов. Perio iQ, 2007;11:55-62.
- Бернацкий Б.Сю, Хафизова Ф.А., Миргазизов Р.М. Устройство для атравматичного удаления зубов для непосредственной имплантации. Российский вестник дентальной имплантологии 2007/2008.1/4(II)(17/20):124-125.
- Волфрам Бюкинг. Советы и секреты практического врача. Немедленная имплантация. Perio iQ, 2007;10: 85-92.
- Йин Танг, Ксиаотинг Ли, Шихай Йин. Результаты ретроградного пломбирования апикальной части корневого канала с помощью МТА. Систематизированный обзор. Квинтессенция. Русское издание 2010;3:239-250.
- Лосев Ф.Ф., Бондаренко Н.А., Кирсанов А.В. Одномоментная с удалением зуба имплантация, уменьшение рисков атрофии альвеолярной кости и слизистой оболочки. Российский вестник дентальной имплантологии 2010; 1(21):31-35.
- Томас Бейклер, Томас Флеммиг. Выбор между установкой имплантата и сохранением зуба с точки зрения состояния пародонта. Perio iQ 2007;10:42-52.
- Astrand P., Engquist B., Anzen B., Bergendal T., Hallman M., Karlsson U et al. A three-year follow-up report of a comparative study of ITI dental implants and Branemark system implants in the treatment of the partially edentulous maxilla. Clin Implant Dent Relat Res 2004;6;130-141.
- Behneke A, Behneke N., d’Hoedt B. A 5-year longitudinal study of the clinical effectiveness of ITI solid-screw implants in the treatment of mandibular edentulism. Int J Oral Maxillofac implants 2002;17:799-810.
- Buser D, Mericske-Stern R., Bernard JP, Behneke A., Behneke N., Hirt HP et al. Long-term evaluation of non-submerged ITI implants. Part I: 8-year life table analysis of a prospective multi-center study with 2359 implants. Clin Oral implants Res 1997;8:161-172.
- Buser D.,Weber HP.,Lang NP. Tissue integration of non-submerged implants. 1-year results of a prospective study with 100 ITI hollow-cylinder and hollow-screw implants. Clin Oral implants Res 1990;1:33-40
- Carlsson G, Persson G. Morphologic changes of the mandible after extraction and wearing of dentures. Odontol Rev 1967;18:27-54.
- Frank AL, Glick DH, Patterson SS, Weine FS. Long-term evaluation of surgically placed amalgam fillings. J Endod 1992; 18:391-398.
- Rud J, Andreasen JO, Jensen JE. A follow-up study of 1000 cases treated by endodontic surgery. Int J Oral Surg 1972; 1:215-228.